Atención e Impulsividad

(Pediatría Integral)

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Los problemas de la atención preocupan a padres y docentes, y son una de las causas más frecuentes de consultas psicológicas o psiquiátricas. Afortunadamente, la neurología nos está ayudando a precisar –y espero que a resolver–, ese tema especialmente confuso. Con el déficit de atención sucede lo mismo que con la fiebre. Ambos son síntomas de un desarreglo previo, y considerarlos una enfermedad en sí dificulta el tratamiento adecuado. En el caso de la atención, se trata de la manifestación de un mal funcionamiento de los sistemas ejecutivos, bien por lesión neurológica, bien por un defecto en el proceso de educación. Esto explica dos fenómenos bien conocidos:

1. La complejidad de las manifestaciones del déficit de atención, que ha sido puesta de manifiesto por numerosos especialistas. Muchas teorías de la personalidad incluyen como rasgo la conscientousness, el modo de controlar los impulsos, la responsabilidad, la integridad en el trabajo (Hogan, Johnson y Briggs, 1997). El 33% de los casos severos de déficit de atención tiene una alta comorbilidad: trastorno oposicional desafiante, desórdenes de conducta, dislexia, ansiedad y trastornos del humor, depresión, trastornos del aprendizaje, síndrome de Tourette, trastornos obsesivos compulsivos (National Institute of Mental Health, 1996). Por eso, Russell A. Barkley, una de las autoridades mundiales en esta materia, piensa que todos estos problemas deben incluirse en una categoría más amplia: trastornos del desarrollo del autocontrol (Barkley 2011). Estoy de acuerdo, porque el mecanismo subyacente es siempre el mismo. Como ha escrito Barkley, “ la mayoría de los clínicos profesionales, cree que el TDAH consiste en tres problemas que disminuyen la habilidad de una persona para controlar su conducta: dificultades para mantener la atención, déficit en el control de los impulsos (dificultad de inhibición) y excesiva actividad”. Añade otras dos manifestaciones: dificultad para seguir normas e instrucciones y excesiva variabilidad en sus respuestas a las situaciones. Todas las engloba en un déficit para inhibir la conducta, asociada a una baja actividad de determinadas zonas de la corteza frontal. El menilfenidato es útil en estos trastornos porque aumenta la actividad cerebral y aumenta la resistencia al cansancio, con lo que resultan reforzadas las funciones ejecutivas.

2. La dificultad de deslindar lo normal de lo patológico. En los programas de la UP, distinguimos entre “problema” y “trastorno”. Los problemas son educativos; los trastornos, patológicos. Pues bien, en muchas ocasiones es difícil distinguir lo que en el caso de los sistemas ejecutivos es patológico de lo que está educativamente inducido. Leslie Caron escribe: “La atención, el autocontrol y la persistencia son habilidades que se adquieren. Por supuesto que cierto número de alumnos, alrededor del 5%, corren el riesgo de presentar dificultades neurológicas que limitarán sus capacidades; en esos casos, la medicación se revela un buen apoyo para la construcción de sus habilidades. Pero la construcción de la persistencia en la tarea en el 95% de los alumnos se inscribe en el desarrollo de la persona y un enfoque basado en este proceso será útil al 100% de los alumnos” (Caron, 2011). Para muchos autores, nos enfrentamos a una enfermedad cultural. La hiperactividad es menor en Hong Kong que en Londres, tal vez porque Hong Kong tiene niveles de tolerancia más bajos para las conductas no controladas (Baumeister y Vosh, 2004). La psicología oriental ha trabajado durante milenios en mejorar técnicas de concentración, para evitar los pensamientos intrusivos, demostrando hasta qué punto el cerebro puede aprender a dominar la atención o, mejor dicho, las operaciones mentales que producen la atención (Akhilananda, 1959). Didier Pleux, director del Institut français de thérapie cognitive, afirma: “En veinte años de consulta he encontrado un solo caso de hiperactivo verdadero. No más. El problema es más simple. Son niños que quieren disfrutar continuamente, que buscan la novedad y rehúsan toda rutina, porque no han conocido nunca la frustración” (Pleux, 2008). Piensa que estamos insistiendo tanto en la estimulación de los niños que vivimos en un entorno hiperactivo. En los años 90 se empezó a hablar del niño zapping, un niño que necesita cambiar continuamente de estímulo. El temor al aburrimiento se hace crónico. Se ha llegado a hablar de un secuestro de la atención de los niños, enlazando con su mundo pulsional, para incluirlos en los sistemas comerciales (Stiegler, 2008). Carr ha estudiado la influencia de las nuevas tecnologías en nuestra manera de gestionar el cerebro que está conduciendo a una impaciencia cognitiva (Carr, 2011). Niños educados en un entorno social caótico pueden tener comportamientos parecidos al TDAH estando sanos (Morrison, 1995, Jensen 2010).

No es mi tarea hablar del tratamiento médico de estos trastornos, sino del papel que la educación puede jugar en su prevención o tratamiento. Susan Campbell estudió a 46 niños considerados por sus padres demasiado activos, con problemas de atención y desafiantes entre 1 y 3 años. También un grupo de control. A los seis años los volvió a evaluar. La mitad del primer grupo había desarrollado el TDAH, ¿por qué no lo había desarrollado el otro 50%? El temperamento puede ser mejorado o empeorado. Esto hace que aunque la conducta de los padres no sea la causa del TDAH, pueda contribuir a su mantenimiento (Barkley 2011, Campbell, Szumowski, Ewing, Gluck, Breaux, 1982).

En la UP  intentamos ayudar al niño a construir su sistema ejecutivo, mediante un método de convergencia. Fortalecemos los factores que los constituyen: la motivación, la capacidad de soportar el esfuerzo, la perseverancia en el mantenimiento de la tarea, la facilidad para integrar muchos canales de procesamiento de información, la flexibilidad cognitiva, la independencia del campo perceptivo, la habilidad para seguir procesos (por ejemplo, de búsqueda), para soportar la frustración o el aburrimiento, el mecanismo del deber (muy parecido a un reflejo condicionado), las técnicas de relajación, el ejercicio físico. Creemos que la pedagogía más eficaz consiste en educar cada una de esas destrezas, en el momento evolutivo adecuado.

Voy a tratar por separado el aprendizaje de los controles de entrada de la información y de los controles de salida de la acción. Sin embargo, el sistema es el mismo, y por eso los problemas que se dan en ambas actividades son comunes: incapacidad de seleccionar o de inhibir el proceso, dificultad para señalar o mantener objetivos, dificultad para controlar la respuesta y para mantener la meta. Podemos considerar que el déficit de atención es una hiperactividad cognitiva, que puede ir o no acompañada de hiperactividad física.

Control de acceso de la información

“Atención” es una palabra equívoca. Significa: 1) una propiedad que acompaña a todas nuestras actividades conscientes; 2) una estructura del campo perceptivo en “fi gura” y “fondo”; y 3) la capacidad de seleccionar la información que recibimos. Es el resultado de determinadas actividades mentales, no la causa de ellas. El sistema de control determina las operaciones de procesamiento de información, y la atención acompaña esa selección. Los mecanismos perceptivos pueden ser disparados por la aparición de estímulos fuertes (ruido, novedad, incentivos, etc.) o dirigidos por los sistemas de motivación. En ambos casos, hablamos de atención involuntaria. La inteligencia humana se separó de la animal cuando fue capaz de demorar la respuesta (Bronowski, 1977). En ese lapso abierto entre el estímulo y la respuesta podemos introducir una compleja serie de mediadores que van haciendo nuestro comportamiento cada vez más autónomo.

No podemos inhibir esos estímulos procesados involuntariamente, sino sólo no continuar procesándolos (Neisser 1979, Neisser 1981, Gray 1982). La inhibición de la atención no se puede hacer directamente, porque no podemos “no querer prestar atención a algo”, sin estar atendiéndolo ya. Wegner encontró que cuando pedía a los sujetos de un experimento que no pensaran en un “oso blanco”, aumentaba la posibilidad de que lo hicieran (Wegner y cols., 1987, Wegner y Pennebaker, 1993). Este es nuestro primer control de entrada: bloquear el procesamiento del estímulo perturbador. Puede hacerse cambiando de operación –como cuando el niño desvía la mirada de un objeto que le desagrada–, y/o iniciando otra operación, proponiéndose otra meta.

La madre enseña al niño a dirigir su atención, es decir, a adueñarse de sus procesos perceptivos. Muy pronto sigue sus indicaciones con la mirada. Después, le anima a buscar objetos, a juegos compartidos, en los que, cuando el niño se cansa, la madre retoma su atención, para enseñarle así la perseverancia en la acción. Más tarde, mediante la palabra, comienza a dar órdenes a su hijo, que el niño aprende a obedecer. Posteriormente, el niño comenzará a darse órdenes a sí mismo. Está poniendo los cimientos de la voluntad. Ese habla interior se va a convertir en el gran regulador de la acción. Ayudarle a seguir en voz alta los pasos de cualquier tipo de tarea es un método muy eficaz, porque, por medio de ellas, el niño a partir de los cuatro años establece un control sobre lo que hacen: “A ver… el primer paso es ver qué nos piden en este problema… Venga muy bien y cómo crees que podemos resolverlo… Muy bien… Lo estás haciendo muy bien… Ahora vamos a revisar lo que hemos hecho ¿te parece que vamos bien?…”.

Un fallo en la atención significa un fallo en el control de los procesos, en el sistema supervisor del que habla Shallice. Los límites de la atención son los límites de la supervisión de tareas, como ponen de manifiesto los estudios sobre multitareas simultáneas (Shallice, 2011). El médico que ausculta a un enfermo analiza el sonido aplicando toda su memoria de trabajo, todos sus recursos. Está concentrado. Continúan llegando a su conciencia estímulos, imágenes, deseos, pero no centra sobre ellos sus procesos perceptivos. Fijar metas o planes de acción ayuda a fijar la atención. David P. Weikart y sus colaboradores en el programa High/Scope insisten en la importancia de introducir la planificación dentro de los programas de pre-escolar: “Planificar es un mecanismo del pensamiento por el que una persona, a partir de sus intenciones, organiza sus próximas acciones. Cuando los niños pequeños planifican, parten de una intención personal, de un objetivo. Lo expresan de acuerdo con su edad o con su capacidad de comunicarse. Por gestos o con palabras. La planificación anima a los niños a precisar sus ideas, sus elecciones, sus decisiones, favorece la confianza en sí mismo y el sentimiento de dirigir los acontecimientos, favorece la participación, la concentración y la elaboración de juegos más complejos” (Hohmann, Weikart, Bourgon, Proulx, 2007). Los niños muy pequeños olvidan las metas con facilidad y, por ello, conviene recordárselas continuamente, y animarles a alcanzarlas con reforzamientos positivos (elogios, premios, etc.). La motivación es una fuente natural de atención y debemos tenerlo en cuenta. Los niños con TDAH –señala Barkley– probablemente se aburren o pierden interés por su trabajo más rápidamente. Además, parecen sentirse atraídos por los aspectos más activos de una situación. Por ejemplo, los niños con TDAH ven la TV igual que los niños sin ese trastorno, pero si en la habitación hay juguetes apartan la vista de la pantalla más a menudo. Les divierten más los juegos y las exploraciones físicas que los entretenimientos pasivos o meramente lingüísticos. Todo lo que ayude al niño a mantener la tarea, está fortaleciendo su capacidad ejecutiva, el núcleo de la atención.

Hay muchos juegos que fortalecen la atención, porque favorecen la realización de las operaciones de procesamiento. La TV fomenta una atención pasiva, pero lo que necesitamos es fomentar la actividad. Los juegos compartidos, la solución de rompecabezas, las actividades de búsqueda, pueden ser muy útiles. El ajedrez, algunas actividades artísticas, deportes que exijan concentración (el judo o las artes marciales), la danza o la música, son eficaces porque unen atención y movimiento (Posner, Rothbard, Sheese y Kieras 2008). Hay programas de ordenador que ayudan a desarrollar la atención en un marco que suele motivar a los niños (Kerns, McInerney, Wilde, 2001).

Algunos consejos útiles para padres y docentes: 1) no olvide que la motivación es una fuente natural de atención, todos atendemos a lo que nos interesa; 2) fi je metas y repita las instrucciones para evitar que las olvide; 3) divida las tareas en pequeñas unidades; 4) elogie los logros inmediatamente; 5) establezca rutinas para lograr hábitos automáticos; 6) enséñele a hablarse a sí mismo, y a darse instrucciones; 7) ayúdele a graduar la información para que no sea abrumado por ella; 8) procure que su entorno sea tranquilo, ordenado y rutinario.; y 9) en cuanto tenga edad suficiente, explíquele su dificultad y póngale como un reto superarla.

Control de salidas

Las dificultades que hemos visto en las actividades cognitivas –inhibición de los estímulos distractores y persistencia en las tareas– se repiten en el comportamiento externo. A continuación, menciono algunos consejos para padres y docentes:

1.            Aprenda a prestar una atención positiva al niño. Recuerde que son difíciles de educar, pero que ellos no son culpables. Elogie inmediatamente cualquier logro. Si su hijo tiene menos de 8 años, dedíquele unos veinte minutos al día “especiales”: ¿qué te gustaría hacer?” No olvide que la motivación dirige la atención.

2.            Señale límites claros y sea consistente en mantenerlos.

3.            Intente conseguir su obediencia. Cuando le mande algo, no le deje solo, quédese, preste atención y haga comentarios positivos por su obediencia. No le mande muchas cosas al mismo tiempo. Si hace algo adecuado espontáneamente, felicítele efusivamente. Anímele a practicar la obediencia pidiéndole pequeños favores.

4.            Enséñele a manejar su “habla interior” para darse instrucciones.

5.            Utilice un sistema de fichas. Una forma eficaz de reforzar las conductas adecuadas es el programa de fi chas (para niños de 4 a 8 años) o el sistema de puntos en casa (para niños de 9 o mayores). Es necesario seguir el programa durante dos meses al menos.

6.            Ayúdele a manejar el tiempo. Muchos niños tienen dificultades para pensar en el futuro. Conviene por ello alargar las recompensas a lo largo del tiempo, para lo que es útil el sistema de fichas. El premio es inmediato (la ficha o los puntos), pero la recompensa se alcanza más tarde (cuando se han conseguido las fi chas necesarias). Fortalece la perseverancia y el aplazamiento de la recompensa.

7.            Aprenda a darle órdenes. Use la firmeza, pero no los gritos. No formule la orden como una pregunta o un favor. No de demasiadas órdenes juntas. Asegúrese de que su hijo le está atendiendo. Pida al niño que repita la orden. Recuerde que antes de los tres años los niños no pueden realizar tareas aplazadas del tipo: “cuando de una palmada, me traes la pelota”.

8.            Enséñele a no interrumpir. Una queja muy frecuente de los padres es que sus hijos les interrumpen constantemente. “Es que no puedo ni ir a llamar por teléfono”. Intente conseguirlo elogiando al niño cuando no lo hace (un elogio cada dos o tres minutos al principio).

9.            Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva. El uso de esta forma de disciplina cuando un niño se porta mal o desobedece requiere mucha habilidad. El objetivo es reducir la conducta desafiante, la desobediencia u otras conductas negativas. El tiempo fuera se utiliza a menudo como castigo para faltas graves. Debe conducirla a una silla apartada con voz firme, pero no furiosa. Debe cumplir una sanción mínima de uno a dos minutos por cada año de edad. Si se levanta de la silla vuelva a sentarlo.

10.          Aprenda a controlar a su hijo en lugares públicos. La clave es establecer un plan antes de entrar en el lugar concreto y asegurarse de que el niño lo recuerda. Fije las reglas de antemano a la situación. Fije un incentivo para el cumplimiento. Fije un castigo para casos de desobediencia. Asígnele una actividad que le distraiga (“ayúdame a buscar el azúcar”). Cuando no disponga un sitio para “tiempo fuera”. Lleve al niño fuera del edificio y póngale cara a la pared, o llévele al coche y hágale que se siente en la parte de atrás. Usted quédese en el asiento delantero o fuera del coche.

11.          Fomente los sentimientos de cooperación y ayuda, porque favorecen la interacción social, lo que resulta muy importante para inhibir conductas inadecuadas.

12.          Ayúdeles a darse cuenta de que están traspasando los límites. Podemos pactar con ellos algún tipo de señal y dársela si vemos que en un momento dado va a comportarse de forma impulsiva. Eso les ayuda mucho. Necesitan muchas “señales de tráfico”.

 

Bibliografía

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